استمارة الشكاوى Reporting Form

الاسم ومحل السكن *

ماهي المشكلة التي تواجهينها *

تاريخ ومكان وسبب الاعتداء او التهديد الذي تعرضتي له *

مكان العمل وتخصصك المهني *

نوع المساعدة التي تحتاجين اليها *

العمر وعدد سنين العمل في المهنة

معلومات الاتصال والتواصل معك لمتابعة الحالة *

هل تمانعين من الحضور في قسم الشرطة لتقديم افادتك رسيما، او ترغبين بتقديمها عبر فريقنا ؟ *

هل تفضلين الحضور امام قاضي التحقيق فقط ام امام ضابط التحقيق؟ *

قدري حجم ونوع الضرر الذي تعرضتي نفسيا، معنويا او ماديا *

معلومات عن مقدمة البلاغ

Title

First Name

Last Name

البريد الالكتروني

Email

رقم الموبايل

Phone Number

اذا كان لديك رابط للتهديدات ادرجيها في الحقل ادناه

URL

ارفقي اي محتوى عن الخطر، التهديد، الاعتداء